Dr Fernando Agreda, urólogo en Barcelona especialista en tratamientos para la próstata
La próstata grande también conocida como crecimiento prostático benigno, hiperplasia prostática benigna, HPB.
Desde que nos convertimos en adultos y hasta el último de nuestros días, la próstata responde a la testosterona (la hormona masculina). Con responde me refiero a que crece y se estimula por esta hormona.
Otras partes de nuestro cuerpo no funcionan así, el pene (por poner un ejemplo) deja de responder a la testosterona una vez finalizado el desarrollo (una lástima pero así estamos hechos). Esto significa que la próstata puede crecer permanentemente. Pero no en todos crecerá por igual.
Por esta razón, no hay un tamaño de próstata normal, la normalidad es un promedio. Habría que medir las próstatas en hombres de diferentes edades y obtener un promedio. Aún así, la normalidad no la daría este número (de la misma manera que la media de la talla no implica que Pau Gasol, de 2.14m, es anormal).
El crecimiento prostático puede (ojo, no es mandatorio) producir problemas con la manera en que orinamos. Un hombre puede tener muchos síntomas urinarios y tener una próstata grande o una próstata pequeña. En la próstata el tamaño no es tan importante para los síntomas, para los tratamientos si es importante). Quiere dejar algo claro, el crecimiento prostático NO tiene relación con el cáncer de próstata.
¿Qué síntomas puede producir la próstata grande?
De síntomas urinarios hablaremos extensamente en otro capítulo. Ahora hablaremos de los síntomas urinarios más frecuentes cuando la causa es el crecimiento prostático benigno. La próstata obstruye la salida de la orina. Esta es la manera principal en que afecta nuestra manera de orinar.
Al dificultar la salida de orina se producen síntomas como:
● Chorro miccional débil (ya no hace un vuelo como antes, cae sin fuerza e incluso cae desde el pene por gravedad)
● Chorro miccional entrecortado (en vez de orinar de manera contínua, se va orinando a “chorritos”. De a poco..)
● Necesidad de pujar para vaciar (como el chorro es tan débil, recurrimos a hacer fuerza abdominal para vaciar mejor)
● Goteo post-miccional (se alarga la micción con un goteo lento). En algunos casos, incluso después de vestirse sale algo de orina
● Sensación de vaciado incompleto (al terminar de orinar no se ha vaciado por completo la vejiga)
● Aumento de la frecuencia de micciones (ya no logras aguantar 2 horas sin orinar, ahora vas planificando tus paseos de acuerdo a los baños a los que puedas acceder. Es lo que llamo la “vuelta prostática” de los bares. Y encima te tienes que comprar un café en cada uno)
● Infecciones de orina: en algunas personas la obstrucción producida por la próstata facilita o cronifica las infecciones de orina
● Sangrado con la orina: la próstata grande puede sangrar, se conoce como hematuria. En el caso de la próstata, el sangrado suele ser leve, sin dolor y autolimitado.
Pruebas para evaluar la hiperplasia prostática benigna:
La evaluación inicial de la próstata benigna incluye varias puntos:
● Analítica de sangre y orina (ver el PSA, analítica de orina, función de los riñones). Esto nos sirve para descartar otras patologías que pueden acompañar al crecimiento prostático benigno.
● Ecografía urológica: sirve para determinar el tamaño y la forma de la próstata. Además nos permite ver la vejiga urinaria y los riñones.
● Flujometría urinaria: mide el funcionamiento de la vejiga. Nos ayuda a determinar el grado de obstrucción producido por la próstata
● Encuestas de calidad miccional: son útiles para cuantificar, (o al menos intentar) el grado de importancia que tienen sus síntomas urinarios. Al rellenar las encuestas, el paciente nos informa de que manera le afectan sus síntomas urinarios y de qué manera afectan su vida. La encuesta más utilizada es el IPSS.
Una vez completada la evaluación inicial, el médico tiene la información básica para hacer recomendaciones y proponer tratamientos.
Tratamientos para Próstata grande benigna:
La primera línea de tratamiento siempre incluye modificaciones en el estilo de vida. Cambios conductuales. No es fácil que una persona cambie sus conductas pero, dado que estos cambios no producen efectos secundarios, siempre son alternativas sanas y se pueden mantener, son la primera opción.
Las recomendaciones más importantes incluyen:
● Ajustar la ingesta de agua: doctoras, enfermeras, osteópatas, políticos y hasta tu cuñdao te han dicho que beber agua es muy sano. Y es así (tu cuñado tiene razón). Lo que no te han dicho es que lo más inteligente es temporizar esa ingesta de agua. No bebas antes de salir, de coger el coche, de un vuelo, de un viaje en bus o de dormir. Lo que se bebe se orina y, si fuerzas la hidratación antes de una actividad o lugar donde el acceso al baño es difícil, vas a sufrir.
● Reducir o evitar los cafés, alcohol, tés, bebidas azucaradas, bebidas carbonatadas. Además de ser líquidos, son diuréticos e irritan la vejiga lo que produce que orines con más frecuencia. Todos sabemos que eliminar el café no es fácil. Pero tomar 2 en vez de 8 al día, eso se puede intentar. Y tu próstata lo agradecerá.
● Al orinar, hacerlo con relajación de la pelvis. Apretar para orinar (pujar) produce contracción de la musculatura de la pelvis lo que dificulta el vaciado de la vejiga. Para orinar relajado lo mejor es apoyarse o sentarse y dejar que la orina salga sola. Ponte a leer el móvil o la composición del champú, cosas relajantes.
● Al terminar de orinar espera un poco más, unos 30 segundos. Así termina de salir lo que queda en la uretra (el conducto). También puedes “ordeñar” los restos de orina apretando desde la base del pene hacia la punta. Una sola ordeñada basta. O dos. Más ya no cuentan como recomendación del médico.
● Intentar micciones programadas. Orina cada 2 horas y así evitarás la sensación de que te orinas encima cuando la vejiga está muy llena. Digo 2 horas como podría decir hora y media o 3 horas. La idea es programar la micción. Educar la vejiga y, con el tiempo, ir alargando estos periodos. Orinar antes de actividades es muy útil; antes de dormir, antes del coche, antes del autocar, etc.
● Ajustar el horario de los diuréticos. Muchas personas con problemas de tensión, renales o del corazón usan diuréticos. Tomar un diurético antes de dormir es garantía de no dormir. Lo más prudente es tomarlos cuando orinar no será un problema inmediato.
● Evitar el estreñimiento. Tener el recto lleno de heces empeora, y mucho, la manera en que orinamos. Muchos casos de retención de orina se producen por estreñimiento. El estreñimiento como causa de síntomas urinarios se suele subestimar pero es algo que deberíamos tener muy presente. Piense que el recto, la vejiga y la próstata están en íntimo contacto, pared con pared. Lo que afecta a uno afecta al otro. Procure evacuar cada día.
Si con los cambios de estilo de vida (la vida sana) la mejoría de los síntomas urinarios no es suficiente, se debería dar el siguiente paso: pastillas.
Pastillas para la próstata grande benigna.
Los tratamientos buscan, fundamentalmente, mejorar los síntomas urinarios producidos por el crecimiento de la próstata. La manera de hacerlo es reduciendo la resistencia que produce la próstata al paso de la orina (Fig..).
Hay 2 grupos principales de medicamentos con efecto en la próstata:
● Alfa bloqueantes (alfuzocina, doxazocina, silodosina, tamsulosina y terazocina): relajan la musculatura del cuello vesical y de la próstata. Son el primer tratamiento que se suele dar. Efectos adversos: bajada de tensión e imposibilidad para eyacular (aneyaculación – retroeyaculación).
● 5 ARIs (finasteride y dutasteride): actúan disminuyendo el efecto de la testosterona en la próstata; por esta razón pueden disminuir el tamaño de la próstata (a largo plazo). Efectos adversos: reducción de la libido, disfunción eréctil, trastornos eyaculatorios
Una vez iniciado el tratamiento con pastillas, se debería evaluar si hay mejoría en los síntomas urinarios. Esto se hace con encuestas (su opinión) y con pruebas (ecografía urológica, flujometría urinaria). Si no se puede demostrar una mejoría aceptable en los síntomas urinarios, se podría dar el siguiente paso: cirugía.
¿Cuándo me tengo que operar la próstata grande benigna?
Gran pregunta. Las respuestas son varias. Existen varias razones por las que los especialistas recomendamos la cirugía de próstata:
● No hay mejoría de los síntomas urinarios después de haber probado los medicamentos. Es la razón principal: Si Ud. ha probado las pastillas y no mejora aceptablemente su manera de orinar, debería pensar en cirugía.
● Dejar de tomar pastillas. Hay personas que prefieren evitar el uso crónico de medicamentos. Ya sea por los efectos adversos de los mismos, ya sea porque es “un peñazo”. La cirugía podría ser la opción definitiva.
● Llevar sonda de la orina. Si Ud. lleva o ha llevado sonda vesical debería considerar la cirugía de la próstata. En la mayoría de los casos la cirugía es la solución definitiva al problema de la retención de orina.
● Tener una piedra en la vejiga. En general, cuando un paciente tiene una piedra en la vejiga se debería eliminar la piedra y operar la próstata en la misma intervención.
● Otras causas menos frecuentes son el sangrado urinario repetitivo (si se confirma que es de la próstata) y las infecciones de orina repetitivas (hay que demostrar que la causa es la próstata)
¿Qué tipo de cirugía me conviene?
Existen muchas maneras de operar la próstata grande. Todas coinciden en buscar destruir la parte de la próstata que obstruye el paso de la orina (desobstruir), no se extirpa TODA la próstata. En un punto aparte hablaremos de las consecuencias de las cirugías en continencia urinaria y en aspectos sexuales.
● Cirugía prostática abierta (prostatectomía simple, Millin, adenomectomía): todos estos términos se refieren a cirugías tradicionales que extirpan la parte que obstruye de la próstata. Hay variaciones en la manera de hacerlas pero el resultado es el mismo.
○ Ventajas: son las cirugías con mayor experiencia. Se hacen desde hace décadas y, en manos de alguien con experiencia, han demostrado resolver la obstrucción y dar resultados duraderos en el tiempo. Se puede hacer en próstata grandes o muy grandes, sin límite superior de tamaño. Una vez operado, la probabilidad de recrecimiento de la próstata es baja y, en la mayoría de los pacientes, el resultado se mantiene más de una década.
○ Desventajas: hay que abrir la piel. Habitualmente se realiza una incisión entre el ombligo y el hueso púbico. Al ser una técnica abierta hay más riesgo de hemorragia, de infección de la herida y de necesidad de transfusión sanguínea. Además suele ser más dolorosa lo que implica más tiempo de convalecencia.
○ YO CREO: que debería estar reservada EXCLUSIVAMENTE para pacientes en los que no se puede hacer ninguna técnica menos invasiva. Cuando la próstata es muy muy grande (ha de serlo mucho) y las técnicas más modernas no son capaces de solucionar el problema.
● Resección transuretral de próstata (RTUp): es la técnica endoscópica (que se hace a través de la uretra) más antigua y la vara con la que se miden las nuevas técnicas. Consiste en extirpar la parte que obstruye de la próstata usando un asa eléctrica que va haciendo “lonchas”. De esta manera se va reduciendo la próstata desde dentro y se va haciendo el paso más amplio (como tunelizando).
○ Ventajas: hay mucha experiencia, se hace RTUp desde hace décadas. Ha demostrado resolver la obstrucción. No requiere incisión en la piel, el riesgo de sangrado e infección es bajo y la convalecencia suele ser corta.
○ Desventajas: no se puede utilizar en próstatas grandes. Su mecanismo de acción limita su uso a próstata pequeñas y medianas. Dado que no se suele extirpar el 100% de la parte que obstruye, sus resultados a largo plazo no son tan buenos. A pesar de tener un riesgo bajo de sangrado, es más alto que las técnicas con lasers.
○ YO CREO: que sigue siendo una opción en próstatas medianas y pequeñas cuando no se cuenta con lasers.
● Cirugías de próstata con Lasers: existen varios tipos de láser en el mercado. Cada año aparece uno nuevo y “mejor”. Además, hay diferentes maneras de intervenir la próstata con estos lasers. De ahí que puede haber una confusión en tipos de cirugía, tipos de láser, tipos de energía, etc. Incluso para nosotros, los expertos, esto se va haciendo un enredo. Intentaré hacer una clasificación que permita entender todo.
○ Tipo de cirugía: la intervención con láser se puede hacer de 2 maneras principales,
Enucleando: cuando se remeda la cirugía prostática abierta pero usando un láser y endoscópicamente estamos enucleando. Es la manera de extirpar la mayor cantidad de próstata que obstruye. Se obtienen todas las ventajas de la cirugía abierta sin sus desventajas. La hemorragia es mínima, la convalecencia es muy corta y el riesgo de infección es muy bajo. Se puede enuclear con láser de Holmio (Holmium Laser Enucleation of the prostate; HoLEP), con el láser verde (Green Laser Enucleation of the prostate, GreenLEP), con el láser de Thulio (Thulium Laser Enucleation of the prostate, ThuLEP) y con el diodo (Diodo Laser Enucleation of the prostate, DiLEP). La decisión de usar un láser u otro depende de la experiencia del cirujano y de la disponibilidad del láser. Se puede enuclear cualquier tamaño de próstata (el límite lo da la experiencia del cirujano). De entre todos los lasers, existe mucha más experiencia (décadas) en el uso del Holmio (HoLEP) demostrando su utilidad, baja tasa de efectos adversos y durabilidad de sus efectos a largo plazo.
Vaporizando / vapor-resección: cuando no se enuclea por completo la próstata, se vaporiza (quema) o vapo-reseca (se quema y extirpa). No se elimina toda la próstata que obstruye, por lo tanto sus efectos no son tan duraderos. Tiene muy bajo riesgo de sangrado, infección y la convalecencia es muy corta. No se aconseja en próstatas grandes porque no permite una desobstrucción efectiva. Se puede hacer con láser verde, Thulio y Diodo.
○ YO CREO: que las técnicas de elección son las de enucleación. Son más resolutivas, más duraderas y con pocos riesgos. La enucleación ha sustituido a la cirugía abierta y a la RTUp en la mayoría de los centros de excelencia en el tratamiento de próstata grande benigna. Las técnicas de vaporización están quedando relegadas a casos muy seleccionados (por ejemplo a pacientes en los que se puede suspender la anticoagulación).
● Otras técnicas: en este punto agruparé nuevos tipos de intervención que han surgido en los últimos años. Que sean modernas no significa que sean mejores, la cirugía no es como los móviles. La tecnología debe superar las pruebas del tiempo y evaluar sus resultados a largo plazo.
○ REZUM: se utiliza la inyección del vapor de agua en la parte obstructiva de la próstata. La idea es que el vapor destruye tejido, reduce la próstata y disminuye la obstrucción.
○ Aquablation: utiliza un cañón de agua para destruir la parte obstructiva de la próstata.
Continencia y función sexual después de la cirugía de próstata
Son las cosas que más preocupan a las personas que se han de someter a cirugía de próstata. Es obvio. La función sexual y la continencia son bases fundamentales en la calidad de vida, son capacidades que no se aprecian hasta que se pierden. A continuación detallaré los riesgos que implica someterse a la cirugía por crecimiento prostático benigno
● Incontinencia de orina: ¿Llevar un pañal? ¿una compresa? ¿de por vida? suena muy grave. Por suerte no lo es. La probabilidad de incontinencia de orina permanente posterior a la intervención es muy baja. En la técnica de cirugía abierta convencional se han descrito porcentajes de hasta el 10%. Actualmente, con las técnicas transuretrales los porcentajes son menores al 1%. Ud. dirá, no es CERO %. No, no existe el cero. En mi experiencia la incontinencia postoperatoria se da en pacientes que ya la tenían antes de la intervención, en pacientes muy mayores (sobre 85 años) y en pacientes con próstatas muy grandes. Y con mayor frecuencia en los que cumplen los 3 factores antes descritos. Lo que sí puede pasar en el resto de paciente es lo que llamamos “incontinencia urinaria temporal”. Son los pacientes que necesitan compresa algunos días / semanas después de la cirugía. En mi experiencia, utilizan protección para no manchar la ropa, un 15% de los operados, por aproximadamente unas 2 semanas. Ojo, que es una protección para no manchar la ropa interior. No es que se orinen encima. En conclusión, el riesgo de incontinencia de orina después de cirugía por próstata benigna es bajo, muy bajo.
● Disfunción eréctil: también es una complicación muy temida. Afortunadamente la cirugía por próstata benigna prácticamente no afecta la capacidad de tener erecciones. Es así porque el proceso de la cirugía, en este caso, no tiene relación con los nervios / vasos que afectan la erección. Los nervios de la erección van por fuera de la próstata. La cirugía de próstata benigna se desarrolla desde la uretra (desde dentro de la próstata) lo que imposibilita que se afecten los nervios mencionados. Lo que sí podría pasar es que en un hombre que ya tenga la capacidad de erecciones muy tocadas, el proceso de recuperación afecte temporalmente sus erecciones. En conclusión, el riesgo de disfunción eréctil después de cirugía de próstata benigna es casi inexistente.
● Trastornos de eyaculación (retroeyaculación, aneyaculación). La eyaculación es la emisión de semen. Suele ir junto con el orgasmo (aunque no es obligado). Para eyacular es necesario que funcionen correctamente algunas partes de la vejiga / próstata que suelen ser afectadas por las cirugías de próstata benigna. Hablo del cuello de la vejiga. Dado que en la mayoría de las cirugías se toca el cuello de la vejiga, la eyaculación suele afectarse. Lo más frecuente es que no se pueda eyacular, que el semen no salga disparado por el pene si no que se quede en la vejiga y salga con la siguiente micción. Es lo que se llama “orgasmo seco”, se tiene el orgasmo pero no sale semen. Que no salga el semen no produce ningún problema, no afecta la vejiga ni la uretra. Lo que sí produce es un cambio en la sensación del orgasmo. Este efecto secundario se produce en entre el 50 y 70% de los pacientes operados de próstata. Algunas de las técnicas más novedosas predican no producir afectación en la eyaculación al evitar tocar el cuello de la vejiga. En conclusión, la retroeyaculación / aneyaculación es un efecto secundario muy frecuente en la cirugía por próstata benigna.